Inschrijffomulier

Om uw inschrijving bij huisartsenpraktijk volledig te maken, dient u dit formulier uitgeprint mee te nemen en af te geven bij de assistente. Zij zal u dan verder informeren. Vergeet niet uw geldige legitimatiebewijs (paspoort of ID-kaart) meet te nemen. 

PERSOONSGEGEVENS


ADRESGEGEVENS


VERZEKERINGSGEGEVENS EN BSN-NUMMER


GEGEVENS VORIGE HUISARTS/HUISARTS OP UW ANDERE WOONADRES


WAT IS UW APOTHEEK

kies hieronder uit de 3 apotheken in onze regio

MEDISCHE GEGEVENS


Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?


Gebruikt u medicijnen?


Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

BIJ U:

IN UW FAMILIE:


Bent u onder behandeling van een specialist?


Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn?




Datum & tijd


Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*.


Skip to content