Menu
SPOED
BEL 112
CONTACT
0299 429 100
AFSPRAAK
MAKEN
PATIËNT
OMGEVING
INSCHRIJVEN
SPOED
BEL 112
CONTACT
0299 429 100
AFSPRAAK
MAKEN
INSCHRIJVEN
PATIËNT
OMGEVING

Inschrijffomulier ( tot nader orde is de praktijk gesloten voor nieuwe patienten)

Om uw inschrijving bij de huisartsenpraktijk volledig te maken, dient u naar de praktijk te komen. Vergeet niet uw geldige legitimatiebewijs (paspoort of ID-kaart) mee te nemen. 

PERSOONSGEGEVENS

 

ADRESGEGEVENS

 

VERZEKERINGSGEGEVENS EN BSN-NUMMER

 

GEGEVENS VORIGE HUISARTS/HUISARTS OP UW ANDERE WOONADRES

 

GRIP OP UW MEDISCHE GEGEVENS

Voor meer informatie over LSP (Landelijk Schakelpunt) zie: www.volgjezorg.nl
 

WAT IS UW APOTHEEK

kies hieronder uit de 3 apotheken in onze regio
 

MEDISCHE GEGEVENS


Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?

 

Gebruikt u medicijnen?

 

Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

BIJ U:

IN UW FAMILIE:

 

Bent u onder behandeling van een specialist?

 

Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn?

 
 

Datum & tijd

 

Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*.

 
 
Back To Top

Adres

Huisartsenpraktijk FransePoel
Prof. Meester P.J. Oudlaan 5
1444 HT PURMEREND

Contact

Telefoon: 0299 429 100

Openingstijden

  • maandag: 08:00 t/m 17:00
  • dinsdag: 08:00 t/m 17:00
  • woensdag: 08:00 t/m 17:00
  • donderdag: 08:00 t/m 17:00
  • vrijdag: 08:00 t/m 17:00

nhg-logo

huisarts-logo

Naar de inhoud springen