Menu
SPOED
BEL 112
CONTACT
0299 429 100
AFSPRAAK
MAKEN
PATIËNT
OMGEVING
INSCHRIJVEN
SPOED
BEL 112
CONTACT
0299 429 100
AFSPRAAK
MAKEN
INSCHRIJVEN
PATIËNT
OMGEVING

Inschrijffomulier

Om uw inschrijving bij huisartsenpraktijk volledig te maken, dient u dit formulier uitgeprint mee te nemen en af te geven bij de assistente. Zij zal u dan verder informeren. Vergeet niet uw geldige legitimatiebewijs (paspoort of ID-kaart) mee te nemen. 

PERSOONSGEGEVENS


ADRESGEGEVENS


VERZEKERINGSGEGEVENS EN BSN-NUMMER


GEGEVENS VORIGE HUISARTS/HUISARTS OP UW ANDERE WOONADRES


GRIP OP UW MEDISHCE GEGEVENS

Voor meer informatie over LSP (Landelijk Schakelpunt) zie: www.volgjezorg.nl

WAT IS UW APOTHEEK

kies hieronder uit de 3 apotheken in onze regio

MEDISCHE GEGEVENS


Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?


Gebruikt u medicijnen?


Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

BIJ U:

IN UW FAMILIE:


Bent u onder behandeling van een specialist?


Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn?



Datum & tijd


Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*.


Back To Top

Adres

Huisartsenpraktijk FransePoel
Prof. Meester P.J. Oudlaan 5
1444 HT PURMEREND

Contact

Telefoon: 0299 429 100

Openingstijden

  • maandag: 08:00 t/m 17:00
  • dinsdag: 08:00 t/m 17:00
  • woensdag: 08:00 t/m 17:00
  • donderdag: 08:00 t/m 17:00
  • vrijdag: 08:00 t/m 17:00

nhg-logo

huisarts-logo

Skip to content